REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS

REEMBOLSO DE RECLAMO DE SALUD "HCM"

PROCEDIMIENTO PARA SINIESTRO DE SALUD “HCM”

RECLAMO DE INDEMNIZACIÓN

Los siniestros de salud son aquellos gastos en que incurre el asegurado titular de una póliza o sus asegurados en calidad de beneficiarios, a consecuencia de una enfermedad o accidente amparado por la póliza. (Vea el condicionado de la póliza, en lo relacionado a coberturas, exclusiones, o exclusiones temporales y el plazo para presentar los reclamos de indemnización).

Estos procedimientos se ajustan a todas las aseguradoras, algunas simplifican un poco, otras realizan sus propias evaluaciones pre operatorias, otras solicitan una segunda evaluación médica.

a) REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS AMBULATORIOS

b) REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS COMPLEMENTARIOS A UNA HOSPITALIZACIÓN POR EMERGENCIA O CARTA AVAL

Para poder obtener la indemnización se requieren él ensamblado de un expediente de reclamo en original y dos juegos de fotocopia de este expediente. Este expediente y sus copias deben ser entregados en la oficina de reclamos de salud de la aseguradora, el asegurado debe conservar una de estas copias firmada y sellada en cada una de sus hojas en señal de recibido por la aseguradora, debe tener en la primera página anotado el número de reclamo generado, el nombre y teléfono de la(s) persona(s) encargada(s) de otorgar respuesta a este reclamo.

INSTRUCCIONES PARA ARMAR EL EXPEDIENTE DE RECLAMO:

1) En original. Planilla:

Llene la planilla de reclamo en la parte que corresponde al asegurado, la debe firmar el asegurado titular, el contratante de la póliza y el beneficiario que recibe los servicios de salud. De ser posible haga que el médico tratante llene la sección que le corresponde, la mayoría de los médicos se limitan a elaborarle un INFORME MÉDICO.

En caso de que el reclamo sea continuidad de otro reclamo ya presentado por el mismo caso coloque el siguiente título a la primera hoja de la planilla de reclamos “CONTINUIDAD DE SINIESTRO ANTERIOR”

2) En fotocopia. Póliza:

Agregue al expediente una fotocopia del Recibo-Cuadro Póliza (de la póliza).

3) En fotocopia. Cédulas de Identidad:

Agregue al expediente una fotocopia de la cédula de identidad del titular de la póliza y una fotocopia de la cédula de identidad del asegurado beneficiario de la póliza que recibe los servicios de salud.

4) En original. Honorarios Médicos:

Agregue al expediente el INFORME MÉDICO detallado, del médico tratante, con los hallazgos de lesión o enfermedad (Diagnóstico), los servicios que le ha prestado el médico al paciente (Conducta Médica), y la descripción de los servicios de salud que necesitará el paciente posterior a la fecha de ese informe.

En original. Agregue al expediente la factura (factura autorizada por el SENIAT) de los honorarios del médico tratante.

En caso de que al paciente lo hubiera visto otro médico, que luego refirió al especialista, debe agregar al expediente la factura (factura autorizada por el SENIAT) de este primer médico que lo refirió al especialista y la referencia escrita.

5) En original. Medicinas:

Agregue al expediente los récipes firmados y sellados por el médico, de las medicinas que le indicaron al paciente y las facturas detalladas de la farmacia donde los adquirió (factura autorizada por el SENIAT). Tenga la precaución de solicitar por duplicado los récipes al médico tratante o agregue al expediente el original de las instrucciones para la ingesta de los medicamentos.

6) En original. Laboratorio:

Agregue al expediente las órdenes médicas para exámenes de laboratorio, la factura detallada de los exámenes (factura autorizada por el SENIAT), el informe de los resultados de los exámenes de laboratorio.

7) En original. Pruebas especiales diagnósticas:

Agregue al expediente las órdenes para los exámenes exploratorios como RX, RM, TAC, EMG, ECO, etc. también debe agregar la factura (factura autorizada por el SENIAT) de cada uno de estos exámenes y el Informe del Médico que lo practicó.

8) En original. GASTOS POR REHABILITACIÓN:

Si ya ha presentado reclamo de gastos de honorarios médicos con su respectivo informe y pruebas exploratorias, solo agregará al expediente los documentos del punto (1), (2), (3). También copia del informe médico por el cual se determina la rehabilitación, Informe del Médico Fisiatra o Licenciado en rehabilitación, factura (factura autorizada por el SENIAT) de los honorarios por rehabilitación.

Si aún no hubiera presentado reclamo por honorarios médicos entonces debe agregar al expediente de reclamo los puntos (4) y (7).