COTIZACIÓN DE SEGURO DE SALUD

DATOS PARA COTIZAR SEGURO MÉDICO O SEGURO DE SALUD
"HCM" "HOSPITALIZACIÓN CIRUGÍA Y MATERNIDAD"

Nombres y apellidos del asegurado titular:

Cédula de Identidad:

Fecha de nacimiento:

Día

Mes

Año

Celular:

Estado civil

Soltero

Casado

Viudo

Divorciado

Póliza básica de Salud, actualmente con la aseguradora:

Aseguradora solicitada:

Vigencia de la póliza básica actual:

día

mes

año

Suscrita el año

Suma asegurada actual:

Deducible actual:

Suma asegurada solicitada:

Deducible solicitado:

Cobertura de Maternidad: SI NO Suma Asegurada:

Póliza de exceso de salud actualmente con la aseguradora:

Aseguradora solicitada:

Suma asegurada actual:

Deducible actual:

Suma asegurada solicitada:

Deducible solicitado:

Póliza de situaciones extremas: SI ( NO

Suma asegurada:

Dirección de oficina:

Teléfono de oficina:

Dirección de Habitación:

Teléfono de habitación:

Correo electrónico:

Procedencia del Cliente:

PERSONAS A INCLUIR:

Nombre y apellido

Fecha de nacimiento

Edad

Parentesco

OBSERVACIONES:

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